Glioblastom
Medulluoblastom
Retinoblastom
Neuroblastom
Diagnose
durch Hirndruckzeichen, neurologische Ausfälle oder Epilepsien
Symptome: z.B. Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, Sehstörungen
sehr kurze Anamnese von Wochen oder wenigen Monaten
im 5. und 6. Lebensjahrzehnt (GBM A)
im 3. und 4. Lebensjahrzehnt (GBM B)
Diagnose mittels MRT, CT, Biopsie
unregelmäßig, stark Kontrastmittel aufnehmend,
mit zentral verminderter Signalintensität (ringförmige KM-Anreicherung)
diffuse Infiltration in umliegendes Hirngewebe
Neigung zu großvolumiger zentraler Nekrose und peritumoröser Ödembildung
Hauptlokalisation: Grosshirnhemisphären und Balken (Schmetterlingsgliom)
umgeben von einem ausgedehnten "fingerförmigen" Marklagerödem
bei Diagnose oft grösser als 2,5 cm im Durchmesser
Fehldiagnose: z.B. Schlaganfall
Therapie
Operation (wenn möglich und sinnvoll)
Strahlentherapie auf Tumorvolumen und Sicherheitssaum von 2 cm
Chemotherapie (z.B.: BCNU)
Klinische Studie (siehe Studienregister)
Rezidiv-Therapie
Operation
Strahlentherapie
Chemotherapie
Verlauf
extrem schnelles Wachstum
Rezidiv auch nach erfolgreicher Operation meist innerhalb von einem Jahr
Prognose
keine Therapie: 3-6 Monate
"Multimodaler" Therapieansatz: 9-15 Monate
20% der Patienten überleben 18 Monate
4% der Patienten überleben 5 Jahre
Wissenswertes über Glioblastome
Glioblastom-Patienten sind Notfallpatienten.
Zügige Therapieentscheidungen sind gefordert.
Informieren Sie sich über klinische Studien.
Jeder GBM-Patient sollte an einer klinischen Studie teilnehmen.
Vaccinierung des Tumorgewebes vor der OP organisieren!
Rezeptortest für Radioimmunotherapie durchführen lassen!
Chemosensitivitätstest als rationale Basis für Therapieentscheidung
Erhöhtes Thromboserisiko bei GBM: viel Bewegung! (Heparinvorsorge!)
GBM`s schwächen das Immunsystem! Infektionen vermeiden!
GBMs kann man meist mittels OP nicht vollständig entfernen.
GBM-Standardtherapie reicht absolut nicht aus.
Nach 7-9 Monaten ist in der Regel ein Rezidiv zu erwarten.
Hausarzt muss ins Therapiekonzept einbezogen werden.
Informieren Sie sich! Patientenratgeber bestellen!
Ständige Therapiemodifikation ist nötig.
Multimodales Therapiekonzept anstreben.
Nur eine Therapie-Kombination kann effektiv sein.
Regelmässige BB-Laborkontrolle unter Chemotherapie.
MRT-Kontrolle aller 8 Wochen durchführen!
Im Zweifelsfall Befund frühzeitig mit SPECT oder PET abklären.
CT-Kontrolle ist nicht ausreichend - MRT ist effektiver.
Sofortiger Wechsel der Therapiekombination bei Rezidiv.
Auch das Tumor-Rezidiv kann man erfolgreich behandeln!
ggf. Strahlentherapie als stereotaktischen Einzeit-Boost
Ambulante Strahlen- und Chemotherapie anstreben.
Klinikaufenthalte sind meist nicht nötig.
Generelle Prophylaxe mit Antiepileptika ist bei Gliomen nicht indiziert.
Antiepileptika können Serumspiegel der Zytostatika beeinflussen!
Eine individuell abgestimmte Ödemtherapie ist nötig.
Risiko ossärer Nebenwirkung ist bei Dexamethason größer als bei Prednison
Bessere Lebensqualität durch optimale Ödemtherapie.
Der Patient sollte psychologisch betreut werden.
Psychologische Betreuung und Schulung der Angehörigen.
Das private Umfeld muss den Patienten (unter)stützen.
Medulloblastome sind sehr
bösartige Tumoren des Kindesalters. Etwa 20% aller kindlichen Hirntumore
sind Medulloblastome. Medulloblastome gehören daher zu den häufigsten
Tumorerkrankungen im Kindesalter. Sie treten zu 80% vor dem 15. Lebensjahr
auf und werden meist im Alter zwischen zwei und neun Jahren entdeckt.
Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen.
Krankheitssymptome und Krankheitsverlauf
Medulloblastome wachsen in der hinteren Schädelgrube. Sie gehen vom
Kleinhirn, vom Kleinhirnwurm oder vom IV. Ventrikel (vierte Hirnkammer) aus.
Von dort aus wachsen die Tumoren rasch und zerstörend in das umgebende
gesunde Gewebe ein. Es besteht außerdem die Tendenz des Tumors, in den
Hirnstamm einzuwachsen. Außerdem lösen sich vom Primärtumor leicht Zellen
ab, die über den Liquor (Hirnwasser) ausgebreitet werden. Auf diese Weise
siedeln sich Metastasen auf den Hirnhäuten oder im Rückenmarkskanal ab.
Diagnostik
Die MRT (Magnetresonanztomographie) muss der CT (Computertomographie)
vorgezogen werden. Wegen der Tendenz des Medulloblastoms, in den
Rückenmarkskanal zu metastasieren, muss im Rahmen des Stagings der gesamte
Spinalkanal zusätzlich untersucht werden. Die Verabreichung von
Kontrastmittel ist unverzichtbar.
Therapie
Trotz seines bösartigen Charakters kann das Medulloblastom heute mit gutem
Erfolg behandelt und die Hälfte der Patienten sogar geheilt werden.
Voraussetzung dafür ist aber eine frühzeitige Diagnose und Therapie.
Eine operative Entfernung des Tumors steht dabei im Vordergrund. Dabei
kommen mikro- und laserchirurgische Verfahren zur Anwendung. Auch wenn eine
Totalentfernung im individuellen Falle nicht möglich ist, kann dennoch eine
Reduzierung der Tumormasse erreicht werden. Dadurch verbessert sich der
Erfolg zusätzlicher Behandlungen. Ferner sollte der eventuell tumorbedingt
verlegte Liquorabfluss chirurgisch wiederhergestellt werden.
Ventrikeldrainagen zur Minderung des Hirndrucks mit ableitenden Kathetern in
den Bauch oder das Herz müssen unbedingt vermieden werden. Auf diese Weise
kann es zur Verschleppung von Tumorzellen und damit zu einer Metastasierung
außerhalb des ZNS kommen.
Die Medulloblastome sind ausgesprochen strahlenempfindlich.
Prognose
Bei konsequenter Behandlung mit einer Operation und anschließender
Strahlentherapie kann eine 10 Jahres-Überlebensrate von ca. 60 % erreicht
werden. Die Lebensqualität von Patienten nach einer solche intensiven
Behandlung ist gut. Man kann davon ausgehen, dass rund 80% der Patienten im
täglichen Leben mehr oder wenig unbeeinträchtigt sind.
Schwierige
Lernaufgaben und Gedächtnisleistungen dagegen zeigen häufiger Defizite;
Störungen der Feinmotorik dagegen sind relativ selten.
Im Falle eines Rezidivs sollten eine erneute Operation und gegebenenfalls
eine Chemotherapie erwogen werden.
(Copyright Uni Würzburg)
Zusammenfassung
Das Retinoblastom ist eine Krebserkrankung des Auges, die in der Regel im
Kleinkindesalter auftritt. Es entwickelt sich aus den Zellen der Netzhaut,
entweder sporadisch oder als Folge eines familiären genetischen Defektes. Da
Kinder diesen Alters selten über Sehstörungen klagen können, ist meist das
erste Symptom das weiße Aufleuchten der Pupille (Leukokorie). Weiters kann
es zu Schwellung, Schmerzen, Rötung und Schielstellung des Auges kommen. Zur
Diagnose werden augenärztliche Untersuchung und bildgebende Verfahren
(Ultraschall, CT, MRT) durchgeführt. Die Therapie der Wahl ist meist die
Operation, weitere Methoden werden ergänzend oder alternativ eingesetzt. Die
Prognose ist bei frühzeitiger Diagnose und Therapie günstig.
Definition
Das Retinoblastom ist der im Kindesalter am häufigsten auftretende maligne,
also bösartige, Tumor des Auges. Es hat seinen Ursprung in den Zellen der
Retina, also der Netzhaut, und kann in einer sporadischen, d.h.
nicht-erblichen, Form und in einer hereditären, d.h. erblichen, Form
auftreten.
Allgemeines
In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle, ca. 90%, handelt es sich um die
sporadische Form des Retinoblastoms.
Dies bedeutet, dass keine weiteren
erkrankten Personen in einer Familie vorkommen und auch kein
Erkrankungsrisiko auf mögliche Nachkommen vererbt wird. Die übrigen ca. 10%
der Patienten mit Retinoblastom sind an der hereditären Form erkrankt. In
diesen Familien sind schon früher weitere Personen erkrankt bzw. werden noch
erkranken. In einer Studie der Uni Würzburg ist es gelungen, die Mutation
schon in embryonalen Zellen zu erkennen.
Ursachen
Das Retinoblastom geht aus genetisch veränderten, also mutierten
embryonalen Zellen der Retina, den Retinoblasten, hervor. Die genetische
Veränderung, betrifft das Retinoblastom-Gen auf dem Chromosom 13. Der
Verlust eines Retionoblastom-Gens allein ist nicht ausreichend für die
Entwicklung eines Tumors.
Erst wenn auch des 2. Retinoblastom-Gen, das auf
dem 2. Chromosom 13 liegt (jeder Mensch hat einen doppelten Chromosomensatz
von 46 Chromosomen, 23 von der Mutter und 23 vom Vater), ebenfalls seine
Funktion verliert, beginnt die Tumorentwicklung.
Dieses Prinzip liegt sowohl
der sporadischen als auch der hereditären Form des Retinoblastom zu Grunde.
Es gibt allerdings Unterschiede im Detail.
Sporadische Form
Diese nicht-vererbliche Form entwickelt sich, wenn es in einer einzelnen
Retinazelle zu einem Verlust beider Retinoblastom-Gene kommt. Man bezeichnet
dies als somatische Mutation. In diesem Fall findet sich die Erkrankung nur
in einem Auge, d.h. unilateral, und beschränkt sich auf einen einzigen, also
unifokalen, Tumor.
Hereditäre Form
Bei dieser erblichen Form befindet sich der genetische Defekt, also ein
fehlendes bzw. nicht-funktionierendes Retinoblastom-Gen, bereits in der
Keimzelle, also der Eizelle der Mutter oder der Samenzelle des Vaters. Man
bezeichnet dies auch als germinale Mutation. Als Folge davon wird dieses
defekte Gen während der ständigen Zellteilungen in der Entwicklung des Fetus
und Embryos in allen Körperzellen vorhanden sein. Diese Tatsache kann man
ausnutzen, wenn es darum geht, die genetische Veranlagung für die Erkrankung
zu bestimmen. Man kann dann den genetischen Defekt z.B. auch in Blutzellen
nachweisen.
Der Tumor entwickelt sich aber erst dann, wenn in einer Retinazelle auch das
2. Retinoblastom-Gen infolge einer weiteren Mutation verloren geht. Da alle
Retinazellen vom Anfang an bereits ein defektes Retinoblastom-Gen aufweisen
und "nur" 1 weitere Mutation für die Tumorentwicklung notwendig ist, tritt
die hereditäre Form meist in beiden Augen auf, d.h. bilateral, und häufig
innerhalb eines Auges an mehreren Stellen, also multifokal. Diese mehrfache
Tumorbildung erfolgt zeitlich unabhängig voneinander. Es können Jahre bis
zum Auftreten eines weiteren Tumors vergehen.
Das Retinoblastom-Gen wird dominant vererbt. Dies bedeutet, dass in Familien
mit einem Retinoblastom bei einem Elternteil für jedes Kind eine 50%ige
Wahrscheinlichkeit besteht, das mutierte Retinoblastom-Gen vererbt zu
bekommen. Da aber nicht alle Träger dieses defekten Retinoblastom-Gens
erkranken, man spricht von einer verminderten Penetranz der Erkrankung, ist
das tatsächliche Erkrankungsrisiko kleiner als 50%. Eine Besonderheit der
hereditären Form gegenüber der sporadischen Form besteht darin, dass
aufgrund des Vorkommens des defekten Gens in allen Zellen des Körpers ein
erhöhtes Risiko besteht, auch an anderen Krebsarten zu erkranken,
insbesondere an Knochen- und Weichteilsarkomen.
Häufigkeit
Das Retinoblastom ist ein seltener Tumor. Auf ca. 20.000 lebendgeborene
Kinder kommt ein Kind mit einem Retinoblastom. Beide Geschlechter sind in
etwa gleich häufig betroffen. Ca. 80% der erkrankten Kinder sind jünger als
4 Jahre alt.
Das Hauptmanifestationsalter liegt im ersten Lebensjahr. Die
Kinder, die an der hereditären Form erkranken, sind im allgemeinen etwas
jünger als die Kinder, die an der sporadischen Form leiden.
Symptome
Wie bei anderen Krebserkrankungen auch, verläuft die Erkrankung oft lange
symptomlos und macht erst infolge einer steten Größenzunahme oder des
Einwachsens in andere Strukturen Beschwerden. Das Erstsymptom bei mehr als
zwei Dritteln der erkrankten Kinder ist die Leukokorie, das weiße
Aufleuchten der Pupille bei bestimmten Lichtverhältnissen, wie z.B. dem
Fotografieren. Diese weiße Pupille, oft als Katzenauge bezeichnet, ist ein
Hinweis auf ein Tumorwachstum hinter der Linse. Wenn so etwas auffällt
sollte man die Augen des Kindes unbedingt bei einem Arzt prüfen lassen.
Seltener fallen die Kinder durch ein schmerzendes, gerötetes und
geschwollenes Auge als Folge eines erhöhten Augeninnendruckes durch den
raumfordernden Tumor auf.
Eine zunehmende Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung
kann durch das Einwachsen des Tumors in den Sehnerven, durch eine
Netzhautablösung durch den Tumor oder durch die Ausbreitung des Tumors in
die Makula, den Ort des schärfsten Sehens, bedingt sein. Auffällig ist bei
diesen Kindern eine Schielstellung des betroffenen Auges.
Breitet sich der Tumor entlang des Sehnerven aus, kann es über die Hirnhaut
zu einer Mitbeteiligung von Hirnstrukturen kommen. Wenn der Tumor in das
Blutgefäßnetz des Auges einwächst, besteht die Gefahr der hämatogenen
Metastasierung, also der Absiedlung von Tochtergeschwülsten über das Blut.
Bevorzugt betroffen sind das Knochenmark, die Knochen und die Leber.
Retinoblastome können auch lymphogen metastasieren. Wenn sie Anschluß an
Lymphgefäße erhalten, können in Lymphknoten der unmittelbaren Umgebung
ebenfalls Tochtergeschwülste entstehen.
Diagnose
Die Diagnose des Retinoblastoms wird immer durch die Spiegelung des
Augenhintergrundes, die Ophthalmoskopie, gestellt. Diese Untersuchung sollte
in Abhängigkeit vom Alter des Kindes in Vollnarkose erfolgen und von einem
erfahrenen Augenarzt durchgeführt werden. Dieser kann aufgrund des
charakteristischen Bildes eine Abgrenzung gegenüber anderen, gutartigen
Tumorerkrankungen vornehmen. Mit Hilfe des Ultraschalls kann die Ausdehnung
des Tumors innerhalb des Auges festgestellt werden. Zur Beurteilung des
Tumorwachstums in den angrenzenden Knochen bzw. in die Hirnstrukturen werden
Schnittbildverfahren, wie die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) bzw. die
Computertomographie (CT), eingesetzt. Um die Frage einer Tumorzellaussaat
mit dem Liquor cerebrospinalis, also der Hirnflüssigkeit, bzw. mit dem Blut
beantworten zu können, sollten eine Liquorpunktion sowie eine
Knochenmarkspunktion vorgenommen werden.
Die Diagnostik beschränkt sich im Falle des Retinoblastoms nicht allein auf
das erkrankte Kind. Unter Berücksichtigung der hereditären Form ist eine
augenärztliche Untersuchung sowohl der Geschwisterkinder als auch der Eltern
notwendig. Außerdem sollte eine molekular-genetische Untersuchung von
Blutproben erfolgen, um die hereditäre Form zu diagnostizieren und die
Eltern in einer genetischen Sprechstunde beraten zu können.
Therapie
Die Therapie des Retinoblastoms ist von der zugrunde liegenden Form
(sporadische oder hereditäre Form) sowie vom Ausmaß der Erkrankung abhängig.
Solange keine Metastasen aufgetreten sind, wird der Tumor mit lokalen
Therapieverfahren behandelt, wie z.B. Operation, Bestrahlung, Lasertherapie
oder Kryotherapie, d.h. Tumorzellvernichtung durch Vereisung. Bei der
Entscheidung darüber, welches Therapieverfahren gewählt wird, muss immer
berücksichtigt werden, dass man es mit einer bösartigen Erkrankung zu tun
hat: der Erhalt des Lebens steht über dem Erhalt des Sehvermögens! Die
einzelnen Verfahren unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Radikalität und
können auch miteinander kombiniert werden. Im folgenden soll auf die
einzelnen Therapieverfahren kurz eingegangen werden:
Operation
Die Operation ist das am häufigsten eingesetzte Therapieverfahren. Dabei
wird der Bulbus, also der Augapfel, vollständig entfernt. Man bezeichnet
dies als Enukleation. Ca. 2 Wochen nach der Operation ist die Wundheilung
bereits soweit vorangeschritten, dass eine erste Prothese, ein individuell
an das gesunde Auge angepaßtes Glasauge, eingesetzt werden kann. Da die
Augenmuskeln erhalten werden, kann das künstliche Auge in begrenztem Umfang
den Bewegungen des gesunden Auges folgen.
In Abhängigkeit von der histologischen, also feingeweblichen, Untersuchung
folgt der Operation z.B. eine Strahlentherapie, falls der Tumor sehr
ausgedehnt war oder die Organgrenze überschritt, oder sogar eine
Chemotherapie, falls ein erhöhtes Metastasierungsrisiko infolge eines
Einwachsens des Tumor in die Aderhaut oder in den Sehnerven angenommen
werden muss. Das entnommene Tumorgewebe wird außerdem molekular-genetisch untersucht, um
Aussagen über Vererbungsrisiken treffen zu können.
Bestrahlung
Im Gegensatz zur Operation bleiben bei der Bestrahlung das Auge und je nach
Tumorsitz damit auch das Sehvermögen erhalten. Die Bestrahlung des Tumors
führt zum Absterben der Tumorzellen und zu deren Umwandlung in Narbengewebe.
Der Tumor löst sich also nicht in ein "Nichts" auf. Die Strahlentherapie
kann als Brachytherapie oder als Teletherapie erfolgen:
Brachytherapie
Der Begriff brachy kommt aus dem Griechischen und bedeutet kurz, klein. Im
Zusammenhang mit einer Strahlentherapie bezieht er sich auf die Reichweite
der verwendeten Strahlung, die eben besonders kurz bzw. klein ist. Man
erreicht örtlich begrenzt eine hohe Strahlendosis unter bestmöglicher
Schonung des umgebenden Gewebes. Die Strahlenquelle, z.B. ein Applikator mit
Ruthenium-106, muß dazu in einer Operation unmittelbar auf den Tumor
aufgebracht werden. Die Strahlung wird dann nur in Richtung des Tumors
abgegeben. Die Rückseite des Applikators ist so gefertigt, dass dort keine
Bestrahlung erfolgt. In Abhängigkeit von der Ausdehnung und Dicke des Tumors
muss dieser Applikator solange dort verbleiben, bis eine bestimmte
Strahlendosis verabreicht wurde. Danach wird der Applikator in einer 2.
Operation wieder entfernt. Diese Form der Strahlentherapie wird bei Tumoren
mittlerer Größe angewandt. Trotz der geringen Reichweite der Strahlung und
der individuellen Berechnungen im Vorfeld der Therapie können je nach Sitz
des Tumors auch Strahlenreaktionen am umliegenden gesunden Gewebe auftreten,
z.B. eine Trübung der Linse, eine Schädigung des Sehnerven oder
Durchblutungsstörungen in der Netzhaut.
Teletherapie
Auch dieser Begriff ist aus dem Griechischen abgeleitet, so bedeutet tele
soviel wie fern, weit. Bei dieser Form der Strahlentherapie beträgt der
Abstand zwischen Strahlenquelle und Zielorgan mehrere Zentimeter bis zu 1m.
Die Strahlenquelle befindet sich außerhalb des Körpers, d.h. die Strahlen
müssen, um ihr Ziel zu erreichen, die Haut durchdringen. Dementsprechend
spricht man auch von einer perkutanen Strahlentherapie. Dieser Begriff wird
heute häufiger verwendet als Teletherapie.
Um Strahlenreaktionen am gesunden Gewebe möglichst zu vermeiden bzw. in
ihrem Ausmaß zu begrenzen, wird die Gesamtdosis von ca. 50Gy auf tägliche
Einzeldosen von 2Gy aufgeteilt. Die Kinder werden an 5 Tagen in der Woche
bestrahlt, d.h. die gesamte Strahlentherapie dauert dann ca. 5 Wochen. Um
sicherzustellen, dass der Tumor nicht durch unkontrollierte Bewegungen
außerhalb des vorgesehenen Bestrahlungsfeldes liegt, sollte die Bestrahlung
bei kleineren Kindern in Narkose erfolgen. Zusätzlich kann das Auge durch
eine Vakuum-Kontaktlinse in der ewünschten Position gehalten werden.
Strahlenreaktionen, die am umliegenden gesunden Gewebe auftreten können,
sind: ein trockenes Auge durch Beeinträchtigung der Tränendrüse, eine
Verschlechterung des Sehvermögens durch eine Linsentrübung, eine
Retinaschädigung oder eine Sehnervenschädigung sowie ein vermindertes
Knochenwachstum im Bestrahlungsfeld. Als Spätkomplikation kann nach ca. 25
bis 30 Jahren ein Zweittumor im Bestrahlungsfeld entstehen.
Lasertherapie
Eine Lasertherapie sollte nur bei sehr kleinen Tumoren in Erwägung gezogen
werden. Bei dieser Therapieform wird in Vollnarkose eine Laserstrahl durch
die Pupille auf den Tumor gerichtet und dieser durch die Hitze des
Laserstrahls zerstört. Häufig sind Wiederholungen dieser Therapie notwendig.
Kryotherapie
Im Gegensatz zur Lasertherapie bedient man sich bei der Kryotherapie nicht
besonders hoher Temperaturen sondern besonders niedriger Temperaturen. Der
Tumor wird während der Kryotherapie mehrfach durchgefroren und die
Tumorzellen auf diese Weise zerstört. Auch diese Therapieform ist nur für
kleine Tumoren geeignet. Anders als bei der Laserkoagulation wird hier
allerdings auch die angrenzende gesunde Netzhaut dauerhaft geschädigt.
Chemotherapie
Die Chemotherapie wird grundsätzlich zusätzlich zu den anderen
Therapieformen eingesetzt, um deren Wirkung zu steigern, z.B. bei der Laser-
oder Kryotherapie, oder zu ergänzen, z.B. nach Operationen. Eine
Chemotherapie allein ist nicht in der Lage, den Tumor vollständig zu
zerstören. Die Chemotherapie ist sollte unbedingt erfolgen, wenn ein
Einwachsen des Tumors in die Aderhaut oder in den Sehnerven vorliegt, um die
Heilungschancen zu verbessern. Sind bereits Fernmetastasen aufgetreten, kann
die Überlebenszeit der Kinder verbessert werden.
Komplikationen
Als eine mögliche Komplikation der hereditären Form im Gegensatz zur
sporadischen Form kann die Tatsache angesehen werden, dass aufgrund des
Vorkommens des defekten Gens in allen Zellen des Körpers ein erhöhtes Risiko
besteht, im jüngeren Erwachsenenalter auch an anderen Krebsarten zu
erkranken, insbesondere an Knochen- und Weichteilsarkomen.
Dieses Risiko ist nach einer Strahlentherapie im Bereich des
Bestrahlungsfeldes noch zusätzlich erhöht, unabhängig davon, ob es sich um
die hereditäre oder sporadische Form des Retinoblastoms handelt.
Prophylaxe
Eine Prophylaxe der Erkrankung ist bisher nur bedingt bei der hereditären
Form möglich. Zum einen können die Eltern über bestimmte Vererbungsrisiken
aufgeklärt werden bzw. die Geschwister bereits erkrankter Kinder engmaschig
kontrolliert werden, um Tumore in möglichst frühen, gut zu behandelnden
Stadien zu entdecken.
Prognose
Die Prognose ist unmittelbar von einer frühzeitigen Diagnose und effizienten
Therapie abhängig. Wird die Erkrankung schnell erkannt und behandelt, können
heute bis zu 95% der Kinder überleben. Kinder mit Tumoren, die in
Nachbarstrukturen eingewachsen sind, haben aufgrund einer erhöhten
Metastasierungsrate eine schlechtere Prognose. Bei der hereditären Form des
Retinoblastoms wird die Gesamtprognose durch das erhöhte Risiko von
Zweittumoren ebenfalls verschlechtert.
Letalitiät
Unbehandelt verläuft die Erkrankung immer tödlich. Sind während des
Krankheitsverlaufes Fernmetastasen aufgetreten, z.B. in der Leber oder im
Knochen, ist eine endgültige Heilung ebenfalls nicht mehr zu erwarten.
Das Neuroblastom ist ein Tumor des embryonalen
Gewebes, aus welchen die Adrenalin-Drüsen und das sympathische Nervensystem
entstehen. Die Adrenalin-Drüsen liegen knapp über den Nieren, das Gewebe des
sympathischen Nervensystems kommt entlang der Wirbelsäule, im Kopf-
,Halsbereich, im Nacken, im Brust-, Bauch- und Beckenraum vor.
Das Neuroblastom ist der häufigste bösartige Tumor im Kleinkindalter und die
zweithäufigste bösartige Erkrankung bei Kindern insgesamt. 90% der Patienten
sind bei Diagnosestellung jünger als 6 Jahre. Eine Geschlechtsbevorzugung
ist nicht vorhanden.
Mehr als 50% aller Neuroblastome sind bei Diagnosestellung bereits
metastasiert. Metastasen werden in regionalen und entfernten Lymphknoten,
Knochenmark, Knochen, Leber oder Haut beobachtet.
Symptome
Die Symptome hängen von der jeweiligen Lage des Tumors ab. Am häufigsten
tritt der Tumor im Bauchraum auf (70%), weniger kommt er im Brustkorb vor
(10%) und selten auch im Hals- und Kopfbereich (10%).
Bauchraum:
Ein Tumor im Bauchraum kann einen Blähbauch bewirken, oder man fühlt
eine feste Masse im Bauch. Wenn der Tumor weiter wächst, nehmen die
Schmerzen zu, Appetitlosigkeit und auch Probleme beim Wasserlassen und der
Verdauung stellen sich ein.
Brustbereich:
Symptome wie anhaltender Husten, Schmerzen im Brustkorb oder
Kurzatmigkeit treten auf.
Hals- und Kopfbereich:
Der Tumor erscheint meist als Knötchen z. B. um die Augen oder im
Kiefer. Manchmal hat der Patient rot- blaue Ringe um die Augen, so als ob er
sich gestoßen hat. Es kann sich auch die Augenfarbe verändern, ein Augenlied
hängt schlaff herunter oder eine Pupille bleibt verkleinert, weil der Tumor
gegen bestimmte Nerven im Hals oder oberen Brustkorb drückt.
Von der Lage unabhängige Symptome können Bluthochdruck, Gereiztheit und
Fieber sowie Erröten oder Schwitzen auf einer Körperseite sein. Diese
Symptome werden von den Absonderungen des Tumors verursacht, die das
Nervensystem beeinflussen.
Bei metastasiertem Neuroblastom treten oft Schmerzen in den Armen, Beinen
sowie sonstigen Knochen auf.
Stadienenteilung
Die Stadieneinteilung richtet sich nach der Ausbreitung des Tumors zur Zeit
der Diagnosestellung. Die Unterscheidung in verschiedene Stadien ist wichtig
für die exakte Therapie und gibt Anhaltspunkte für die Prognose und das
Ansprechen der Therapie.
Folgende Stadien werden unterschieden:
Stadium 1
der Primärtumor war auf eine Stelle beschränkt und ließ sich chirurgisch
komplett entfernen
Stadium 2a
Der Primärtumor konnte nicht komplett entfernt werden. Die Größenausdehnung
überschreitet die Wirbelsäule nicht und kein Lymphknotenbefall in der
Umgebung des Tumors.
Stadium 2b
Die Größenausdehnung überschreitet die Wirbelsäule nicht und die Lymphknoten
der gleichen Seite sind befallen.
Stadium 3
Der Primärtumor ist weit über den Ursprungsort hinausgewachsen, hat die
Lymphknoten befallen und läßt sich nicht komplett entfernen.
Stadium 4s
Vorhandener Primärtumor mit Metastasen in Haut, Leber und / oder
Knochenmark. Der Knochenmarkbefall muß weniger als 10% aller kernhaltigen
Zellen betreffen. Stadium 4S nur bei Säuglingen im ersten Lebensjahr.
Stadium 4
Primärtumor und Metastasen an vielen Stellen des Körpers, z. B. in der
Leber, in den Lymphknoten, im Knochen, im Knochenmark oder in der Haut.
Diagnostik
Bildgebende Diagnostik
Die Bildgebende Diagnostik beginnt in der Regel mit der Sonographie, die in
der Lage ist, den Tumor im Bauchraum oder Halsbereich gut darzustellen. Die
Befunde sind wesentlich, um die Folgeuntersuchungen zu planen. Heute sind
dies nach Möglichkeit eine Computertomographie (CT) oder eine
Kernspintomographie (MR, NMR). Mit diesen Untersuchungen kann sehr genau die
Lage und Organzugehörigkeit des Tumors beurteilt werden. Auch sehr kleine
Tumoren und Tumorreste können mit diesen Verfahren besser erkannt werden.
Bei metastasiertem Neuroblastom sollte bei Diagnosestellung eine
Kernspintomographie des Schädels zum Ausschluß / Nachweis von
intrakraniellen Metastasen sowie eine sonographische Untersuchung der Leber
zum Ausschluß / Nachweis von Lebermetastasen durchgeführt werden.
Während der Therapie wird das Ansprechen des Tumors auf die Behandlung durch
weitere Ultraschalluntersuchungen grob beurteilt.
Eine weitere wichtige Bildgebende Diagnostik ist die Szintigraphie. Bei
dieser Untersuchung wird eine geringe Menge eines radioaktiven Stoffes in
die Blutbahn gespritzt. Beim Neuroblastom wird dazu mIBG
(Methylijodenzylguanidin) benutzt. Dieser Stoff reichert sich in
Neuroblastomzellen an. Mittels einer Spezialkamera können so Absiedlungen
des Tumors in Knochenmark, Knochen, Lymphknoten, Leber oder Gehirn sichtbar
gemacht werden. Bei den sehr seltenen mIBG-negativen Neuroblastomen kann
dieses Verfahren nicht eingesetzt werden.
Biopsie
Zur Diagnose ist eine Biopsie (Gewebeentnahme) von Tumorgewebe für die
Histologie, die Bestimmung von Nmyc und weiterer molekularischer Marker
notwendig. Diese Biopsie / Operation ist auch gleichzeitig ein erster
Behandlungsschritt und das Ziel ist die möglichst vollständige
Tumorentfernung bzw. weitestgehende Reduktion des Tumorvolumens, jedoch ohne
den Patienten oder ein Organ zu gefährden.
Ein weiteres Ziel ist die Festlegung des Stadiums (
Mittellinienüberschreitung, Lymphknoteninfiltration) und Beschreibung von
Größe und Lokalisation eines evtl. verbleibenden Resttumors.
Therapie
Die Behandlung des Neuroblastoms erfolgt in der Regel im Rahmen der
Behandlungsstudie für Säuglinge, Kinder und Jugendliche mit Neuroblastom .
Dies ist ein "Behandlungsplan" nach dem über 80 Kinderkliniken des
Bundesgebiets und der Schweiz vorgehen.
Einer der ersten Therapieschritte sieht die chirurgische Entfernung des
Tumors vor. Gelingt die operative Entfernung nicht, muß man sich zunächst
mit Entnahme eines kleinen Gewebestücks zur mikroskopischen und
molekulargenetischen Untersuchung begnügen. Dies ist notwendig, um die
Diagnose mikroskopisch zu sichern und besondere Risiken für den Patienten
(z.B. erkennbar an der Vermehrung des Onkogens Nmyc) frühzeitig
festzustellen.
Die weitere Behandlung hängt sehr vom Alter des Patienten, von der
Ausbreitung der Erkrankung (Stadien) und weiteren Risikofaktoren wie der
Nmyc-Vermehrung ab. Auf der Grundlage dieser medizinischen Daten erfolgt die
Eingruppierung als Beobachtungspatient, Risikopatient oder
Hochrisikopatient.
Während bei Beobachtungspatienten zunächst abgewartet werden kann, erhalten
Risiko- und Hochrisikopatienten stets eine Chemotherapie. Diese hat das
Ziel, einen Tumor operabel zu machen und eventuell vorhandene Absiedlungen
zum Verschwinden zu bringen. Die Chemotherapie besteht aus 6 Blöcken und
dauert ca. 5 Monate. Ein Teil der Patienten aus der Hochrisikogruppe bekommt
zusätzlich eine sogenannte Megatherapie, die mit besonders hohen
Medikamentendosen und vom Patienten selbst gewonnenen Blutstammzellen
arbeitet. Noch vor kurzer Zeit wurde dieses Verfahren autologe
Knochenmarktransplantation genannt. Die Megatherapie ist allerdings meist
mit stärkeren Nebenwirkungen verbunden als die Chemotherapie und ihre
Wirksamkeit für Neuroblastompatienten noch nicht bewiesen. Ziel dieser
Studie ist es, wissenschaftlich zu belegen, inwieweit die Megatherapie für
Hochrisikopatienten nützlich ist. Bei dem anderen Teil dieser
Patientengruppe wird anstelle der Megatherapie die Chemotherapie für 3
Monate in modifizierter Form fortgesetzt. Der Einsatz "Megatherapie" oder
"Chemotherapie-Fortsetzung (Erhaltungstherapie)" erfolgt nach dem
Zufallsprinzip (Randomisierung) und wird zentral bestimmt. Eltern können
allerdings das Ergebnis ablehnen und ihre eigene Wahl treffen.
Hochrisikopatienten erhalten im Anschluß daran noch eine Antikörpertherapie.
Diese soll dazu dienen, das körpereigene Immunsystem so zu beeinflussen, daß
es mit etwaig noch vorhandenen Tumorresten selbst fertig werden kann. Die
Immuntherapie besteht aus 6 Zyklen a 5 Tagen alle zwei Monate und erstreckt
sich insgesamt über 1 Jahr. Nebenwirkungen sind Schmerzen, die aber
entsprechend behandelt werden können und allergische Reaktionen.
Eine Strahlenbehandlung ist nur für besondere Situationen vorgesehen und
wird daher nur bei den wenigsten Patienten erfolgen.
Um die Wirksamkeit der Behandlung zu kontrollieren und um Nebenwirkungen
rechtzeitig begegnen zu können, sind Blut-, Knochenmark-, Gehör-, Herz-,
Röntgen-, Ultraschall- und weiter Untersuchungen in gewissen Abständen
erforderlich.
Nebenwirkungen der Therapie
Sämtliche Therapieelemente können zum Teil erhebliche Nebenwirkungen haben.
Nebenwirkungen Operation
Zu befürchtende Komplikationen der Operation sind abhängig vom Ausmaß der
Operation und von der Lage des Tumors. Allgemeine Gefährdungen bestehen in
Blutungen und Infektionen.
Nebenwirkungen der Chemotherapie
Durch die wachstumshemmende Wirkung greifen die Zytostatika in die
Produktion "normaler" Zellen des Körpers ein.
Die Gefahren bestehen vor
allem in einem vorübergehenden Haarverlust, in Übelkeit, Erbrechen,
Schädigung der Mundschleimhaut, Reizung der Blase, Nierenschäden,
Beeinträchtigung der Herzfunktion und der Blutbildung, was Blässe, Blutungs-
und Infektionsgefahr bedeuten.
Im folgenden sind einige Zytostatika mit ihren speziellen Nebenwirkungen
dargestellt.
Adriamycin
Adriamycin kann den Herzmuskel angreifen, insbesondere in hoher Dosierung.
Bei der zur Zeit üblichen Dosierung ist ein wesentlicher Schaden der
Herzmuskulatur nicht zu erwarten. Um aber eine Beeinträchtigung des
Herzmuskels rechtzeitig zu erkennen, wird die Herzfunktion mittels
Echokardiogramm regelmäßig untersucht. Während und nach der Infusion kann
der Urin sich rot färben.
Carboplatin/Cisplatin
Beide Substanzen können das Nierengewebe schädigen. Cisplatin kann vor allem
auch das Innenohr angreifen Geringe Innenohrschäden, die im alltäglichen
Umgang noch nicht auffallen, werden im Hörtest (Audiogramm) erkannt.
Während
der Cisplatininfusion darf der Patient keinen großen Belastungen des Gehörs
ausgesetzt sein, also z.B. keine laute Musik über Ohrhörer hören. Während
und auch einige Tage nach Cisplatin wird zudem oft eine Starke Übelkeit
beobachtet.
Cyclophosphamid/Ifosfamid
Eine Reizung der Blasenschleimhaut bzw. Entzündung (hämorrhagische Cystitis)
kann beobachtet werden. Diese erkennt man durch eine leichte Rotfärbung des
Urins. Zur Vorbeugung wird ein Medikament zum Blasenschutz verabreicht
(Mesna, Uromitexan). Desweiteren kann eine Schädigung der Nieren, die sich
im Verlust von Elektrolyten äußert beobachtet werden. Bei Ifosfamid können
sehr selten Verwirrheitszustände beobachtet werden.
Etoposid (VP16)
Allergische Reaktionen während der Infusion können auftreten.
In hoher
Dosierung kann die Haut angegriffen werden (Rötung, Abschälen der Haut, in
schweren Fällen Blasenbildung).
Vincristin/Vindesin
Diese Substanzen können vor allem periphere Nerven angreifen. Erste Symptome
sind ein Verschwinden der Muskelreflexe, dann Kribbeln und Muskelschwäche.
Meist sind die Symptome nach Absetzen des Medikamentes rückläufig.
Verstopfung und Harnverhalt werden ebenfalls beobachtet.
Bekannt ist, daß chemotherapeutische Behandlung ein geringes Risiko einer
weiteren Tumorerkrankung oder eine Leukämie mit sich bringen. Über eine
Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit nach Chemotherapie im Kindesalter ist
noch sehr wenig bekannt, diese ist aber nicht auszuschließen. Da erst seit
den sechziger Jahren Erfahrungen mit Chemotherapie im Kindesalter vorliegen,
ist über Spätfolgen für Herz, Nieren und Leber außer den oben aufgeführten
speziellen Nebenwirkungen wenig bekannt.
Nebenwirkungen Strahlentherapie
Abhängigkeit vom Ort und von der Dosis der Strahlentherapie können Übelkeit,
Durchfälle, Blutbildveränderungen, Störung des Wachstums und/oder
Hautveränderung beobachtet werden.
Prophylaxe und Früherkennung
Eine Prophylaxe ist bisher nicht bekannt. Früherkennungsprogramme sind in
mehreren Ländern in Erprobung, ihr Nutzen für Gesellschaft und Individuum
ist aber bisher noch nicht gesichert.