Tumore

Glioblastom
Medulluoblastom
Retinoblastom
Neuroblastom

Glioblastom


Diagnose

durch Hirndruckzeichen, neurologische Ausfälle oder Epilepsien
Symptome: z.B. Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, Sehstörungen 
sehr kurze Anamnese von Wochen oder wenigen Monaten
im 5. und 6. Lebensjahrzehnt (GBM A)
im 3. und 4. Lebensjahrzehnt (GBM B)
Diagnose mittels MRT, CT, Biopsie
unregelmäßig, stark Kontrastmittel aufnehmend, 
mit zentral verminderter Signalintensität (ringförmige KM-Anreicherung)
diffuse Infiltration in umliegendes Hirngewebe

Neigung zu großvolumiger zentraler Nekrose und peritumoröser Ödembildung
Hauptlokalisation: Grosshirnhemisphären und Balken (Schmetterlingsgliom)
umgeben von einem ausgedehnten "fingerförmigen" Marklagerödem
bei Diagnose oft grösser als 2,5 cm im Durchmesser
Fehldiagnose: z.B. Schlaganfall 

Therapie

Operation (wenn möglich und sinnvoll)
Strahlentherapie auf Tumorvolumen und Sicherheitssaum von 2 cm
Chemotherapie (z.B.: BCNU)
Klinische Studie (siehe Studienregister)

Rezidiv-Therapie

Operation
Strahlentherapie
Chemotherapie

Verlauf

extrem schnelles Wachstum
Rezidiv auch nach erfolgreicher Operation meist innerhalb von einem Jahr

Prognose

keine Therapie: 3-6 Monate
"Multimodaler" Therapieansatz: 9-15 Monate
20% der Patienten überleben 18 Monate
4% der Patienten überleben 5 Jahre

Wissenswertes über Glioblastome

Glioblastom-Patienten sind Notfallpatienten.
Zügige Therapieentscheidungen sind gefordert.
Informieren Sie sich über klinische Studien.
Jeder GBM-Patient sollte an einer klinischen Studie teilnehmen.
Vaccinierung des Tumorgewebes vor der OP organisieren!
Rezeptortest für Radioimmunotherapie durchführen lassen!
Chemosensitivitätstest als rationale Basis für Therapieentscheidung
Erhöhtes Thromboserisiko bei GBM: viel Bewegung! (Heparinvorsorge!)
GBM`s schwächen das Immunsystem! Infektionen vermeiden!
GBMs kann man meist mittels OP nicht vollständig entfernen.

GBM-Standardtherapie reicht absolut nicht aus.
Nach 7-9 Monaten ist in der Regel ein Rezidiv zu erwarten.
Hausarzt muss ins Therapiekonzept einbezogen werden.
Informieren Sie sich! Patientenratgeber bestellen!
Ständige Therapiemodifikation ist nötig.
Multimodales Therapiekonzept anstreben.
Nur eine Therapie-Kombination kann effektiv sein.
Regelmässige BB-Laborkontrolle unter Chemotherapie.
MRT-Kontrolle aller 8 Wochen durchführen!
Im Zweifelsfall Befund frühzeitig mit SPECT oder PET abklären.
CT-Kontrolle ist nicht ausreichend - MRT ist effektiver.
Sofortiger Wechsel der Therapiekombination bei Rezidiv.
Auch das Tumor-Rezidiv kann man erfolgreich behandeln!
ggf. Strahlentherapie als stereotaktischen Einzeit-Boost

Ambulante Strahlen- und Chemotherapie anstreben.
Klinikaufenthalte sind meist nicht nötig.
Generelle Prophylaxe mit Antiepileptika ist bei Gliomen nicht indiziert.
Antiepileptika können Serumspiegel der Zytostatika beeinflussen!

Eine individuell abgestimmte Ödemtherapie ist nötig.
Risiko ossärer Nebenwirkung ist bei Dexamethason größer als bei Prednison

Bessere Lebensqualität durch optimale Ödemtherapie.

Der Patient sollte psychologisch betreut werden.

Psychologische Betreuung und Schulung der Angehörigen.

Das private Umfeld muss den Patienten (unter)stützen.

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Medulloblastom

Medulloblastome sind sehr bösartige Tumoren des Kindesalters. Etwa 20% aller kindlichen Hirntumore sind Medulloblastome. Medulloblastome gehören daher zu den häufigsten Tumorerkrankungen im Kindesalter. Sie treten zu 80% vor dem 15. Lebensjahr auf und werden meist im Alter zwischen zwei und neun Jahren entdeckt. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen.
 

Krankheitssymptome und Krankheitsverlauf

Medulloblastome wachsen in der hinteren Schädelgrube. Sie gehen vom Kleinhirn, vom Kleinhirnwurm oder vom IV. Ventrikel (vierte Hirnkammer) aus. Von dort aus wachsen die Tumoren rasch und zerstörend in das umgebende gesunde Gewebe ein. Es besteht außerdem die Tendenz des Tumors, in den Hirnstamm einzuwachsen. Außerdem lösen sich vom Primärtumor leicht Zellen ab, die über den Liquor (Hirnwasser) ausgebreitet werden. Auf diese Weise siedeln sich Metastasen auf den Hirnhäuten oder im Rückenmarkskanal ab.
 

Diagnostik

Die MRT (Magnetresonanztomographie) muss der CT (Computertomographie) vorgezogen werden. Wegen der Tendenz des Medulloblastoms, in den Rückenmarkskanal zu metastasieren, muss im Rahmen des Stagings der gesamte Spinalkanal zusätzlich untersucht werden. Die Verabreichung von Kontrastmittel ist unverzichtbar. 
 

Therapie

Trotz seines bösartigen Charakters kann das Medulloblastom heute mit gutem Erfolg behandelt und die Hälfte der Patienten sogar geheilt werden. Voraussetzung dafür ist aber eine frühzeitige Diagnose und Therapie.

Eine operative Entfernung des Tumors steht dabei im Vordergrund. Dabei kommen mikro- und laserchirurgische Verfahren zur Anwendung. Auch wenn eine Totalentfernung im individuellen Falle nicht möglich ist, kann dennoch eine Reduzierung der Tumormasse erreicht werden. Dadurch verbessert sich der Erfolg zusätzlicher Behandlungen. Ferner sollte der eventuell tumorbedingt verlegte Liquorabfluss chirurgisch wiederhergestellt werden. Ventrikeldrainagen zur Minderung des Hirndrucks mit ableitenden Kathetern in den Bauch oder das Herz müssen unbedingt vermieden werden. Auf diese Weise kann es zur Verschleppung von Tumorzellen und damit zu einer Metastasierung außerhalb des ZNS kommen. 

Die Medulloblastome sind ausgesprochen strahlenempfindlich.
 

Prognose

Bei konsequenter Behandlung mit einer Operation und anschließender Strahlentherapie kann eine 10 Jahres-Überlebensrate von ca. 60 % erreicht werden. Die Lebensqualität von Patienten nach einer solche intensiven Behandlung ist gut. Man kann davon ausgehen, dass rund 80% der Patienten im täglichen Leben mehr oder wenig unbeeinträchtigt sind.
Schwierige Lernaufgaben und Gedächtnisleistungen dagegen zeigen häufiger Defizite; Störungen der Feinmotorik dagegen sind relativ selten.
Im Falle eines Rezidivs sollten eine erneute Operation und gegebenenfalls eine Chemotherapie erwogen werden.

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Retinoblastom

(Copyright Uni Würzburg)

Zusammenfassung

Das Retinoblastom ist eine Krebserkrankung des Auges, die in der Regel im Kleinkindesalter auftritt. Es entwickelt sich aus den Zellen der Netzhaut, entweder sporadisch oder als Folge eines familiären genetischen Defektes. Da Kinder diesen Alters selten über Sehstörungen klagen können, ist meist das erste Symptom das weiße Aufleuchten der Pupille (Leukokorie). Weiters kann es zu Schwellung, Schmerzen, Rötung und Schielstellung des Auges kommen. Zur Diagnose werden augenärztliche Untersuchung und bildgebende Verfahren (Ultraschall, CT, MRT) durchgeführt. Die Therapie der Wahl ist meist die Operation, weitere Methoden werden ergänzend oder alternativ eingesetzt. Die Prognose ist bei frühzeitiger Diagnose und Therapie günstig.
 

Definition

Das Retinoblastom ist der im Kindesalter am häufigsten auftretende maligne, also bösartige, Tumor des Auges. Es hat seinen Ursprung in den Zellen der Retina, also der Netzhaut, und kann in einer sporadischen, d.h. nicht-erblichen, Form und in einer hereditären, d.h. erblichen, Form auftreten. 
 

Allgemeines

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle, ca. 90%, handelt es sich um die sporadische Form des Retinoblastoms.
Dies bedeutet, dass keine weiteren erkrankten Personen in einer Familie vorkommen und auch kein Erkrankungsrisiko auf mögliche Nachkommen vererbt wird. Die übrigen ca. 10% der Patienten mit Retinoblastom sind an der hereditären Form erkrankt. In diesen Familien sind schon früher weitere Personen erkrankt bzw. werden noch erkranken. In einer Studie der Uni Würzburg ist es gelungen, die Mutation schon in embryonalen Zellen zu erkennen.
 

Ursachen

Das Retinoblastom geht aus genetisch veränderten, also mutierten embryonalen Zellen der Retina, den Retinoblasten, hervor. Die genetische Veränderung, betrifft das Retinoblastom-Gen auf dem Chromosom 13. Der Verlust eines Retionoblastom-Gens allein ist nicht ausreichend für die Entwicklung eines Tumors.
Erst wenn auch des 2. Retinoblastom-Gen, das auf dem 2. Chromosom 13 liegt (jeder Mensch hat einen doppelten Chromosomensatz von 46 Chromosomen, 23 von der Mutter und 23 vom Vater), ebenfalls seine Funktion verliert, beginnt die Tumorentwicklung.
Dieses Prinzip liegt sowohl der sporadischen als auch der hereditären Form des Retinoblastom zu Grunde. Es gibt allerdings Unterschiede im Detail.
 

Sporadische Form

Diese nicht-vererbliche Form entwickelt sich, wenn es in einer einzelnen Retinazelle zu einem Verlust beider Retinoblastom-Gene kommt. Man bezeichnet dies als somatische Mutation. In diesem Fall findet sich die Erkrankung nur in einem Auge, d.h. unilateral, und beschränkt sich auf einen einzigen, also unifokalen, Tumor.
 

Hereditäre Form

Bei dieser erblichen Form befindet sich der genetische Defekt, also ein fehlendes bzw. nicht-funktionierendes Retinoblastom-Gen, bereits in der Keimzelle, also der Eizelle der Mutter oder der Samenzelle des Vaters. Man bezeichnet dies auch als germinale Mutation. Als Folge davon wird dieses defekte Gen während der ständigen Zellteilungen in der Entwicklung des Fetus und Embryos in allen Körperzellen vorhanden sein. Diese Tatsache kann man ausnutzen, wenn es darum geht, die genetische Veranlagung für die Erkrankung zu bestimmen. Man kann dann den genetischen Defekt z.B. auch in Blutzellen nachweisen. 
Der Tumor entwickelt sich aber erst dann, wenn in einer Retinazelle auch das 2. Retinoblastom-Gen infolge einer weiteren Mutation verloren geht. Da alle Retinazellen vom Anfang an bereits ein defektes Retinoblastom-Gen aufweisen und "nur" 1 weitere Mutation für die Tumorentwicklung notwendig ist, tritt die hereditäre Form meist in beiden Augen auf, d.h. bilateral, und häufig innerhalb eines Auges an mehreren Stellen, also multifokal. Diese mehrfache Tumorbildung erfolgt zeitlich unabhängig voneinander. Es können Jahre bis zum Auftreten eines weiteren Tumors vergehen.
Das Retinoblastom-Gen wird dominant vererbt. Dies bedeutet, dass in Familien mit einem Retinoblastom bei einem Elternteil für jedes Kind eine 50%ige Wahrscheinlichkeit besteht, das mutierte Retinoblastom-Gen vererbt zu bekommen. Da aber nicht alle Träger dieses defekten Retinoblastom-Gens erkranken, man spricht von einer verminderten Penetranz der Erkrankung, ist das tatsächliche Erkrankungsrisiko kleiner als 50%. Eine Besonderheit der hereditären Form gegenüber der sporadischen Form besteht darin, dass aufgrund des Vorkommens des defekten Gens in allen Zellen des Körpers ein erhöhtes Risiko besteht, auch an anderen Krebsarten zu erkranken, insbesondere an Knochen- und Weichteilsarkomen.
 

Häufigkeit

Das Retinoblastom ist ein seltener Tumor. Auf ca. 20.000 lebendgeborene Kinder kommt ein Kind mit einem Retinoblastom. Beide Geschlechter sind in etwa gleich häufig betroffen. Ca. 80% der erkrankten Kinder sind jünger als 4 Jahre alt.
Das Hauptmanifestationsalter liegt im ersten Lebensjahr. Die Kinder, die an der hereditären Form erkranken, sind im allgemeinen etwas jünger als die Kinder, die an der sporadischen Form leiden.
 

Symptome

Wie bei anderen Krebserkrankungen auch, verläuft die Erkrankung oft lange symptomlos und macht erst infolge einer steten Größenzunahme oder des Einwachsens in andere Strukturen Beschwerden. Das Erstsymptom bei mehr als zwei Dritteln der erkrankten Kinder ist die Leukokorie, das weiße Aufleuchten der Pupille bei bestimmten Lichtverhältnissen, wie z.B. dem Fotografieren. Diese weiße Pupille, oft als Katzenauge bezeichnet, ist ein Hinweis auf ein Tumorwachstum hinter der Linse. Wenn so etwas auffällt sollte man die Augen des Kindes unbedingt bei einem Arzt prüfen lassen. Seltener fallen die Kinder durch ein schmerzendes, gerötetes und geschwollenes Auge als Folge eines erhöhten Augeninnendruckes durch den raumfordernden Tumor auf. 
Eine zunehmende Verschlechterung des Sehvermögens bis hin zur Erblindung kann durch das Einwachsen des Tumors in den Sehnerven, durch eine Netzhautablösung durch den Tumor oder durch die Ausbreitung des Tumors in die Makula, den Ort des schärfsten Sehens, bedingt sein. Auffällig ist bei diesen Kindern eine Schielstellung des betroffenen Auges. 
Breitet sich der Tumor entlang des Sehnerven aus, kann es über die Hirnhaut zu einer Mitbeteiligung von Hirnstrukturen kommen. Wenn der Tumor in das Blutgefäßnetz des Auges einwächst, besteht die Gefahr der hämatogenen Metastasierung, also der Absiedlung von Tochtergeschwülsten über das Blut. Bevorzugt betroffen sind das Knochenmark, die Knochen und die Leber. Retinoblastome können auch lymphogen metastasieren. Wenn sie Anschluß an Lymphgefäße erhalten, können in Lymphknoten der unmittelbaren Umgebung ebenfalls Tochtergeschwülste entstehen. 
 

Diagnose

Die Diagnose des Retinoblastoms wird immer durch die Spiegelung des Augenhintergrundes, die Ophthalmoskopie, gestellt. Diese Untersuchung sollte in Abhängigkeit vom Alter des Kindes in Vollnarkose erfolgen und von einem erfahrenen Augenarzt durchgeführt werden. Dieser kann aufgrund des charakteristischen Bildes eine Abgrenzung gegenüber anderen, gutartigen Tumorerkrankungen vornehmen. Mit Hilfe des Ultraschalls kann die Ausdehnung des Tumors innerhalb des Auges festgestellt werden. Zur Beurteilung des Tumorwachstums in den angrenzenden Knochen bzw. in die Hirnstrukturen werden Schnittbildverfahren, wie die Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) bzw. die Computertomographie (CT), eingesetzt. Um die Frage einer Tumorzellaussaat mit dem Liquor cerebrospinalis, also der Hirnflüssigkeit, bzw. mit dem Blut beantworten zu können, sollten eine Liquorpunktion sowie eine Knochenmarkspunktion vorgenommen werden. 

Die Diagnostik beschränkt sich im Falle des Retinoblastoms nicht allein auf das erkrankte Kind. Unter Berücksichtigung der hereditären Form ist eine augenärztliche Untersuchung sowohl der Geschwisterkinder als auch der Eltern notwendig. Außerdem sollte eine molekular-genetische Untersuchung von Blutproben erfolgen, um die hereditäre Form zu diagnostizieren und die Eltern in einer genetischen Sprechstunde beraten zu können.
 

Therapie

Die Therapie des Retinoblastoms ist von der zugrunde liegenden Form (sporadische oder hereditäre Form) sowie vom Ausmaß der Erkrankung abhängig. Solange keine Metastasen aufgetreten sind, wird der Tumor mit lokalen Therapieverfahren behandelt, wie z.B. Operation, Bestrahlung, Lasertherapie oder Kryotherapie, d.h. Tumorzellvernichtung durch Vereisung. Bei der Entscheidung darüber, welches Therapieverfahren gewählt wird, muss immer berücksichtigt werden, dass man es mit einer bösartigen Erkrankung zu tun hat: der Erhalt des Lebens steht über dem Erhalt des Sehvermögens! Die einzelnen Verfahren unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Radikalität und können auch miteinander kombiniert werden. Im folgenden soll auf die einzelnen Therapieverfahren kurz eingegangen werden:
 

Operation

Die Operation ist das am häufigsten eingesetzte Therapieverfahren. Dabei wird der Bulbus, also der Augapfel, vollständig entfernt. Man bezeichnet dies als Enukleation. Ca. 2 Wochen nach der Operation ist die Wundheilung bereits soweit vorangeschritten, dass eine erste Prothese, ein individuell an das gesunde Auge angepaßtes Glasauge, eingesetzt werden kann. Da die Augenmuskeln erhalten werden, kann das künstliche Auge in begrenztem Umfang den Bewegungen des gesunden Auges folgen.
In Abhängigkeit von der histologischen, also feingeweblichen, Untersuchung folgt der Operation z.B. eine Strahlentherapie, falls der Tumor sehr ausgedehnt war oder die Organgrenze überschritt, oder sogar eine Chemotherapie, falls ein erhöhtes Metastasierungsrisiko infolge eines Einwachsens des Tumor in die Aderhaut oder in den Sehnerven angenommen werden muss. Das entnommene Tumorgewebe wird außerdem molekular-genetisch untersucht, um Aussagen über Vererbungsrisiken treffen zu können.
 

Bestrahlung

Im Gegensatz zur Operation bleiben bei der Bestrahlung das Auge und je nach Tumorsitz damit auch das Sehvermögen erhalten. Die Bestrahlung des Tumors führt zum Absterben der Tumorzellen und zu deren Umwandlung in Narbengewebe.
Der Tumor löst sich also nicht in ein "Nichts" auf. Die Strahlentherapie kann als Brachytherapie oder als Teletherapie erfolgen:
 

Brachytherapie

Der Begriff brachy kommt aus dem Griechischen und bedeutet kurz, klein. Im Zusammenhang mit einer Strahlentherapie bezieht er sich auf die Reichweite der verwendeten Strahlung, die eben besonders kurz bzw. klein ist. Man erreicht örtlich begrenzt eine hohe Strahlendosis unter bestmöglicher Schonung des umgebenden Gewebes. Die Strahlenquelle, z.B. ein Applikator mit Ruthenium-106, muß dazu in einer Operation unmittelbar auf den Tumor aufgebracht werden. Die Strahlung wird dann nur in Richtung des Tumors abgegeben. Die Rückseite des Applikators ist so gefertigt, dass dort keine Bestrahlung erfolgt. In Abhängigkeit von der Ausdehnung und Dicke des Tumors muss dieser Applikator solange dort verbleiben, bis eine bestimmte Strahlendosis verabreicht wurde. Danach wird der Applikator in einer 2. Operation wieder entfernt. Diese Form der Strahlentherapie wird bei Tumoren mittlerer Größe angewandt. Trotz der geringen Reichweite der Strahlung und der individuellen Berechnungen im Vorfeld der Therapie können je nach Sitz des Tumors auch Strahlenreaktionen am umliegenden gesunden Gewebe auftreten, z.B. eine Trübung der Linse, eine Schädigung des Sehnerven oder Durchblutungsstörungen in der Netzhaut.
 

Teletherapie

Auch dieser Begriff ist aus dem Griechischen abgeleitet, so bedeutet tele soviel wie fern, weit. Bei dieser Form der Strahlentherapie beträgt der Abstand zwischen Strahlenquelle und Zielorgan mehrere Zentimeter bis zu 1m. Die Strahlenquelle befindet sich außerhalb des Körpers, d.h. die Strahlen müssen, um ihr Ziel zu erreichen, die Haut durchdringen. Dementsprechend spricht man auch von einer perkutanen Strahlentherapie. Dieser Begriff wird heute häufiger verwendet als Teletherapie.
Um Strahlenreaktionen am gesunden Gewebe möglichst zu vermeiden bzw. in ihrem Ausmaß zu begrenzen, wird die Gesamtdosis von ca. 50Gy auf tägliche Einzeldosen von 2Gy aufgeteilt. Die Kinder werden an 5 Tagen in der Woche bestrahlt, d.h. die gesamte Strahlentherapie dauert dann ca. 5 Wochen. Um sicherzustellen, dass der Tumor nicht durch unkontrollierte Bewegungen außerhalb des vorgesehenen Bestrahlungsfeldes liegt, sollte die Bestrahlung bei kleineren Kindern in Narkose erfolgen. Zusätzlich kann das Auge durch eine Vakuum-Kontaktlinse in der ewünschten Position gehalten werden.
Strahlenreaktionen, die am umliegenden gesunden Gewebe auftreten können, sind: ein trockenes Auge durch Beeinträchtigung der Tränendrüse, eine Verschlechterung des Sehvermögens durch eine Linsentrübung, eine Retinaschädigung oder eine Sehnervenschädigung sowie ein vermindertes Knochenwachstum im Bestrahlungsfeld. Als Spätkomplikation kann nach ca. 25 bis 30 Jahren ein Zweittumor im Bestrahlungsfeld entstehen. 
Lasertherapie
Eine Lasertherapie sollte nur bei sehr kleinen Tumoren in Erwägung gezogen werden. Bei dieser Therapieform wird in Vollnarkose eine Laserstrahl durch die Pupille auf den Tumor gerichtet und dieser durch die Hitze des Laserstrahls zerstört. Häufig sind Wiederholungen dieser Therapie notwendig.
 

Kryotherapie

Im Gegensatz zur Lasertherapie bedient man sich bei der Kryotherapie nicht besonders hoher Temperaturen sondern besonders niedriger Temperaturen. Der Tumor wird während der Kryotherapie mehrfach durchgefroren und die Tumorzellen auf diese Weise zerstört. Auch diese Therapieform ist nur für kleine Tumoren geeignet. Anders als bei der Laserkoagulation wird hier allerdings auch die angrenzende gesunde Netzhaut dauerhaft geschädigt.
 

Chemotherapie

Die Chemotherapie wird grundsätzlich zusätzlich zu den anderen Therapieformen eingesetzt, um deren Wirkung zu steigern, z.B. bei der Laser- oder Kryotherapie, oder zu ergänzen, z.B. nach Operationen. Eine Chemotherapie allein ist nicht in der Lage, den Tumor vollständig zu zerstören. Die Chemotherapie ist sollte unbedingt erfolgen, wenn ein Einwachsen des Tumors in die Aderhaut oder in den Sehnerven vorliegt, um die Heilungschancen zu verbessern. Sind bereits Fernmetastasen aufgetreten, kann die Überlebenszeit der Kinder verbessert werden.
 

Komplikationen

Als eine mögliche Komplikation der hereditären Form im Gegensatz zur sporadischen Form kann die Tatsache angesehen werden, dass aufgrund des Vorkommens des defekten Gens in allen Zellen des Körpers ein erhöhtes Risiko besteht, im jüngeren Erwachsenenalter auch an anderen Krebsarten zu erkranken, insbesondere an Knochen- und Weichteilsarkomen. 
Dieses Risiko ist nach einer Strahlentherapie im Bereich des Bestrahlungsfeldes noch zusätzlich erhöht, unabhängig davon, ob es sich um die hereditäre oder sporadische Form des Retinoblastoms handelt.
 

Prophylaxe

Eine Prophylaxe der Erkrankung ist bisher nur bedingt bei der hereditären Form möglich. Zum einen können die Eltern über bestimmte Vererbungsrisiken aufgeklärt werden bzw. die Geschwister bereits erkrankter Kinder engmaschig kontrolliert werden, um Tumore in möglichst frühen, gut zu behandelnden Stadien zu entdecken.
 

Prognose

Die Prognose ist unmittelbar von einer frühzeitigen Diagnose und effizienten Therapie abhängig. Wird die Erkrankung schnell erkannt und behandelt, können heute bis zu 95% der Kinder überleben. Kinder mit Tumoren, die in Nachbarstrukturen eingewachsen sind, haben aufgrund einer erhöhten Metastasierungsrate eine schlechtere Prognose. Bei der hereditären Form des Retinoblastoms wird die Gesamtprognose durch das erhöhte Risiko von Zweittumoren ebenfalls verschlechtert.
 

Letalitiät

Unbehandelt verläuft die Erkrankung immer tödlich. Sind während des Krankheitsverlaufes Fernmetastasen aufgetreten, z.B. in der Leber oder im Knochen, ist eine endgültige Heilung ebenfalls nicht mehr zu erwarten.
 

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Neuroblastom

Das Neuroblastom ist ein Tumor des embryonalen Gewebes, aus welchen die Adrenalin-Drüsen und das sympathische Nervensystem entstehen. Die Adrenalin-Drüsen liegen knapp über den Nieren, das Gewebe des sympathischen Nervensystems kommt entlang der Wirbelsäule, im Kopf- ,Halsbereich, im Nacken, im Brust-, Bauch- und Beckenraum vor.
Das Neuroblastom ist der häufigste bösartige Tumor im Kleinkindalter und die zweithäufigste bösartige Erkrankung bei Kindern insgesamt. 90% der Patienten sind bei Diagnosestellung jünger als 6 Jahre. Eine Geschlechtsbevorzugung ist nicht vorhanden.
Mehr als 50% aller Neuroblastome sind bei Diagnosestellung bereits metastasiert. Metastasen werden in regionalen und entfernten Lymphknoten, Knochenmark, Knochen, Leber oder Haut beobachtet.
 

Symptome

Die Symptome hängen von der jeweiligen Lage des Tumors ab. Am häufigsten tritt der Tumor im Bauchraum auf (70%), weniger kommt er im Brustkorb vor (10%) und selten auch im Hals- und Kopfbereich (10%).
 

Bauchraum:

Ein Tumor im Bauchraum kann einen Blähbauch bewirken, oder man fühlt eine feste Masse im Bauch. Wenn der Tumor weiter wächst, nehmen die Schmerzen zu, Appetitlosigkeit und auch Probleme beim Wasserlassen und der Verdauung stellen sich ein.
 

Brustbereich:

Symptome wie anhaltender Husten, Schmerzen im Brustkorb oder Kurzatmigkeit treten auf.
 

Hals- und Kopfbereich:

Der Tumor erscheint meist als Knötchen z. B. um die Augen oder im Kiefer. Manchmal hat der Patient rot- blaue Ringe um die Augen, so als ob er sich gestoßen hat. Es kann sich auch die Augenfarbe verändern, ein Augenlied hängt schlaff herunter oder eine Pupille bleibt verkleinert, weil der Tumor gegen bestimmte Nerven im Hals oder oberen Brustkorb drückt.
Von der Lage unabhängige Symptome können Bluthochdruck, Gereiztheit und Fieber sowie Erröten oder Schwitzen auf einer Körperseite sein. Diese Symptome werden von den Absonderungen des Tumors verursacht, die das Nervensystem beeinflussen.
Bei metastasiertem Neuroblastom treten oft Schmerzen in den Armen, Beinen sowie sonstigen Knochen auf.
 

Stadienenteilung

Die Stadieneinteilung richtet sich nach der Ausbreitung des Tumors zur Zeit der Diagnosestellung. Die Unterscheidung in verschiedene Stadien ist wichtig für die exakte Therapie und gibt Anhaltspunkte für die Prognose und das Ansprechen der Therapie.
Folgende Stadien werden unterschieden:
 

Stadium 1

der Primärtumor war auf eine Stelle beschränkt und ließ sich chirurgisch komplett entfernen
 

Stadium 2a

Der Primärtumor konnte nicht komplett entfernt werden. Die Größenausdehnung überschreitet die Wirbelsäule nicht und kein Lymphknotenbefall in der Umgebung des Tumors.
 

Stadium 2b

Die Größenausdehnung überschreitet die Wirbelsäule nicht und die Lymphknoten der gleichen Seite sind befallen.
 

Stadium 3

Der Primärtumor ist weit über den Ursprungsort hinausgewachsen, hat die Lymphknoten befallen und läßt sich nicht komplett entfernen.
 

Stadium 4s

Vorhandener Primärtumor mit Metastasen in Haut, Leber und / oder Knochenmark. Der Knochenmarkbefall muß weniger als 10% aller kernhaltigen Zellen betreffen. Stadium 4S nur bei Säuglingen im ersten Lebensjahr.
 

Stadium 4

Primärtumor und Metastasen an vielen Stellen des Körpers, z. B. in der Leber, in den Lymphknoten, im Knochen, im Knochenmark oder in der Haut.
 

Diagnostik


Bildgebende Diagnostik

Die Bildgebende Diagnostik beginnt in der Regel mit der Sonographie, die in der Lage ist, den Tumor im Bauchraum oder Halsbereich gut darzustellen. Die Befunde sind wesentlich, um die Folgeuntersuchungen zu planen. Heute sind dies nach Möglichkeit eine Computertomographie (CT) oder eine Kernspintomographie (MR, NMR). Mit diesen Untersuchungen kann sehr genau die Lage und Organzugehörigkeit des Tumors beurteilt werden. Auch sehr kleine Tumoren und Tumorreste können mit diesen Verfahren besser erkannt werden.
Bei metastasiertem Neuroblastom sollte bei Diagnosestellung eine Kernspintomographie des Schädels zum Ausschluß / Nachweis von intrakraniellen Metastasen sowie eine sonographische Untersuchung der Leber zum Ausschluß / Nachweis von Lebermetastasen durchgeführt werden.
Während der Therapie wird das Ansprechen des Tumors auf die Behandlung durch weitere Ultraschalluntersuchungen grob beurteilt.
Eine weitere wichtige Bildgebende Diagnostik ist die Szintigraphie. Bei dieser Untersuchung wird eine geringe Menge eines radioaktiven Stoffes in die Blutbahn gespritzt. Beim Neuroblastom wird dazu mIBG (Methylijodenzylguanidin) benutzt. Dieser Stoff reichert sich in Neuroblastomzellen an. Mittels einer Spezialkamera können so Absiedlungen des Tumors in Knochenmark, Knochen, Lymphknoten, Leber oder Gehirn sichtbar gemacht werden. Bei den sehr seltenen mIBG-negativen Neuroblastomen kann dieses Verfahren nicht eingesetzt werden.
 

Biopsie

Zur Diagnose ist eine Biopsie (Gewebeentnahme) von Tumorgewebe für die Histologie, die Bestimmung von Nmyc und weiterer molekularischer Marker notwendig. Diese Biopsie / Operation ist auch gleichzeitig ein erster Behandlungsschritt und das Ziel ist die möglichst vollständige Tumorentfernung bzw. weitestgehende Reduktion des Tumorvolumens, jedoch ohne den Patienten oder ein Organ zu gefährden.
Ein weiteres Ziel ist die Festlegung des Stadiums ( Mittellinienüberschreitung, Lymphknoteninfiltration) und Beschreibung von Größe und Lokalisation eines evtl. verbleibenden Resttumors.
 

Therapie

Die Behandlung des Neuroblastoms erfolgt in der Regel im Rahmen der Behandlungsstudie für Säuglinge, Kinder und Jugendliche mit Neuroblastom . Dies ist ein "Behandlungsplan" nach dem über 80 Kinderkliniken des Bundesgebiets und der Schweiz vorgehen.
Einer der ersten Therapieschritte sieht die chirurgische Entfernung des Tumors vor. Gelingt die operative Entfernung nicht, muß man sich zunächst mit Entnahme eines kleinen Gewebestücks zur mikroskopischen und molekulargenetischen Untersuchung begnügen. Dies ist notwendig, um die Diagnose mikroskopisch zu sichern und besondere Risiken für den Patienten (z.B. erkennbar an der Vermehrung des Onkogens Nmyc) frühzeitig festzustellen.
Die weitere Behandlung hängt sehr vom Alter des Patienten, von der Ausbreitung der Erkrankung (Stadien) und weiteren Risikofaktoren wie der Nmyc-Vermehrung ab. Auf der Grundlage dieser medizinischen Daten erfolgt die Eingruppierung als Beobachtungspatient, Risikopatient oder Hochrisikopatient.
Während bei Beobachtungspatienten zunächst abgewartet werden kann, erhalten Risiko- und Hochrisikopatienten stets eine Chemotherapie. Diese hat das Ziel, einen Tumor operabel zu machen und eventuell vorhandene Absiedlungen zum Verschwinden zu bringen. Die Chemotherapie besteht aus 6 Blöcken und dauert ca. 5 Monate. Ein Teil der Patienten aus der Hochrisikogruppe bekommt zusätzlich eine sogenannte Megatherapie, die mit besonders hohen Medikamentendosen und vom Patienten selbst gewonnenen Blutstammzellen arbeitet. Noch vor kurzer Zeit wurde dieses Verfahren autologe Knochenmarktransplantation genannt. Die Megatherapie ist allerdings meist mit stärkeren Nebenwirkungen verbunden als die Chemotherapie und ihre Wirksamkeit für Neuroblastompatienten noch nicht bewiesen. Ziel dieser Studie ist es, wissenschaftlich zu belegen, inwieweit die Megatherapie für Hochrisikopatienten nützlich ist. Bei dem anderen Teil dieser Patientengruppe wird anstelle der Megatherapie die Chemotherapie für 3 Monate in modifizierter Form fortgesetzt. Der Einsatz "Megatherapie" oder "Chemotherapie-Fortsetzung (Erhaltungstherapie)" erfolgt nach dem Zufallsprinzip (Randomisierung) und wird zentral bestimmt. Eltern können allerdings das Ergebnis ablehnen und ihre eigene Wahl treffen.
Hochrisikopatienten erhalten im Anschluß daran noch eine Antikörpertherapie. Diese soll dazu dienen, das körpereigene Immunsystem so zu beeinflussen, daß es mit etwaig noch vorhandenen Tumorresten selbst fertig werden kann. Die Immuntherapie besteht aus 6 Zyklen a 5 Tagen alle zwei Monate und erstreckt sich insgesamt über 1 Jahr. Nebenwirkungen sind Schmerzen, die aber entsprechend behandelt werden können und allergische Reaktionen.
Eine Strahlenbehandlung ist nur für besondere Situationen vorgesehen und wird daher nur bei den wenigsten Patienten erfolgen.
Um die Wirksamkeit der Behandlung zu kontrollieren und um Nebenwirkungen rechtzeitig begegnen zu können, sind Blut-, Knochenmark-, Gehör-, Herz-, Röntgen-, Ultraschall- und weiter Untersuchungen in gewissen Abständen erforderlich.
 

Nebenwirkungen der Therapie

Sämtliche Therapieelemente können zum Teil erhebliche Nebenwirkungen haben. Nebenwirkungen Operation


Zu befürchtende Komplikationen der Operation sind abhängig vom Ausmaß der Operation und von der Lage des Tumors. Allgemeine Gefährdungen bestehen in Blutungen und Infektionen.


Nebenwirkungen der Chemotherapie

Durch die wachstumshemmende Wirkung greifen die Zytostatika in die Produktion "normaler" Zellen des Körpers ein.
Die Gefahren bestehen vor allem in einem vorübergehenden Haarverlust, in Übelkeit, Erbrechen, Schädigung der Mundschleimhaut, Reizung der Blase, Nierenschäden, Beeinträchtigung der Herzfunktion und der Blutbildung, was Blässe, Blutungs- und Infektionsgefahr bedeuten.

Im folgenden sind einige Zytostatika mit ihren speziellen Nebenwirkungen dargestellt.
 

Adriamycin

Adriamycin kann den Herzmuskel angreifen, insbesondere in hoher Dosierung. Bei der zur Zeit üblichen Dosierung ist ein wesentlicher Schaden der Herzmuskulatur nicht zu erwarten. Um aber eine Beeinträchtigung des Herzmuskels rechtzeitig zu erkennen, wird die Herzfunktion mittels Echokardiogramm regelmäßig untersucht. Während und nach der Infusion kann der Urin sich rot färben.
 

Carboplatin/Cisplatin

Beide Substanzen können das Nierengewebe schädigen. Cisplatin kann vor allem auch das Innenohr angreifen Geringe Innenohrschäden, die im alltäglichen Umgang noch nicht auffallen, werden im Hörtest (Audiogramm) erkannt.
Während der Cisplatininfusion darf der Patient keinen großen Belastungen des Gehörs ausgesetzt sein, also z.B. keine laute Musik über Ohrhörer hören. Während und auch einige Tage nach Cisplatin wird zudem oft eine Starke Übelkeit beobachtet.
 

Cyclophosphamid/Ifosfamid

Eine Reizung der Blasenschleimhaut bzw. Entzündung (hämorrhagische Cystitis) kann beobachtet werden. Diese erkennt man durch eine leichte Rotfärbung des Urins. Zur Vorbeugung wird ein Medikament zum Blasenschutz verabreicht (Mesna, Uromitexan). Desweiteren kann eine Schädigung der Nieren, die sich im Verlust von Elektrolyten äußert beobachtet werden. Bei Ifosfamid können sehr selten Verwirrheitszustände beobachtet werden.
 

Etoposid (VP16)

Allergische Reaktionen während der Infusion können auftreten.
In hoher Dosierung kann die Haut angegriffen werden (Rötung, Abschälen der Haut, in schweren Fällen Blasenbildung).
 

Vincristin/Vindesin

Diese Substanzen können vor allem periphere Nerven angreifen. Erste Symptome sind ein Verschwinden der Muskelreflexe, dann Kribbeln und Muskelschwäche. Meist sind die Symptome nach Absetzen des Medikamentes rückläufig. Verstopfung und Harnverhalt werden ebenfalls beobachtet.
Bekannt ist, daß chemotherapeutische Behandlung ein geringes Risiko einer weiteren Tumorerkrankung oder eine Leukämie mit sich bringen. Über eine Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit nach Chemotherapie im Kindesalter ist noch sehr wenig bekannt, diese ist aber nicht auszuschließen. Da erst seit den sechziger Jahren Erfahrungen mit Chemotherapie im Kindesalter vorliegen, ist über Spätfolgen für Herz, Nieren und Leber außer den oben aufgeführten speziellen Nebenwirkungen wenig bekannt.
 

Nebenwirkungen Strahlentherapie

Abhängigkeit vom Ort und von der Dosis der Strahlentherapie können Übelkeit, Durchfälle, Blutbildveränderungen, Störung des Wachstums und/oder Hautveränderung beobachtet werden.
 

Prophylaxe und Früherkennung

Eine Prophylaxe ist bisher nicht bekannt. Früherkennungsprogramme sind in mehreren Ländern in Erprobung, ihr Nutzen für Gesellschaft und Individuum ist aber bisher noch nicht gesichert.
 

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